8C_79/2026 — Richtungsgebende Verschlimmerung bei VKB-Ersatzplastik: Welcher Unfallversicherer ist zuständig?

Rechtsgebiet: Unfallversicherung (Kausalzusammenhang) · Vorinstanz: Obergericht des Kantons Graubünden, sozialversicherungsrechtliche Kammer · Besetzung: IV. öffentlich-rechtliche Abteilung, Bundesrichterin Viscione (Präsidentin), Bundesrichterinnen Heine, Thurnherr Keller, Gerichtsschreiberin Polla · Verfahrensergebnis: Beschwerde abgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Eine Versicherte erlitt 1998 (Visana) und 2018 (ÖKK) jeweils einen Skiunfall mit VKB-Verletzung am rechten Knie. Im März 2022 traten erneut Kniebeschwerden auf. Streitig war, welches der beiden Unfallereignisse für den Rückfall kausal ist.
• Entscheidung: Das Bundesgericht bestätigt die vorinstanzliche Würdigung des Gerichtsgutachtens, wonach der Unfall vom 13. März 2018 eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustands bewirkte und die Beschwerden seit März 2022 als Rückfall auf dieses Ereignis zurückzuführen sind. Die ÖKK bleibt leistungspflichtig.
• Bedeutung: Das Urteil illustriert die Abgrenzung zwischen vorübergehender und richtungsgebender Verschlimmerung bei vorbestehender VKB-Insuffizienz und bestätigt die Grundsätze zur Einholung von Gerichtsgutachten bei Mängeln des Administrativgutachtens. Die Drehinstabilität und Begleitverletzungen (Partialruptur des medialen Kollateralbandes) werden als Indizien für eine richtungsgebende Verschlimmerung anerkannt.

Sachverhalt

Die 1979 geborene A.________ erlitt am 31. Januar 1998 beim Skifahren eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) im rechten Knie. Zum Zeitpunkt dieses Unfalls war sie bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) obligatorisch unfallversichert. Die Visana anerkannte ihre Leistungspflicht und kam für mehrere operative Eingriffe (VKB-Plastik am 12. März 1998, Nachoperationen 1998 und 1999) sowie für eine Operation anlässlich eines Rückfalls im Jahr 2008 auf. Die Behandlung wurde Ende 2008 abgeschlossen.

Am 13. März 2018 stürzte A.________ erneut beim Skifahren und zog sich eine Ruptur der VKB-Ersatzplastik zu. Zum Zeitpunkt dieses zweiten Unfalls war sie bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch unfallversichert. Am 11. Mai 2018 wurde die VKB-Ersatzplastik durch eine neue Ersatzplastik (Tibialisposterior-Sehne) ersetzt, begleitet von einer lateralen Teilmeniskektomie. Die ÖKK hatte ihre Leistungspflicht zunächst abgelehnt, sie mit Einspracheentscheid vom 10. Mai 2019 jedoch anerkannt.

Am 12. März 2022 vernahm A.________ beim Einsteigen in die Skibindung ein Knallgeräusch und fühlte sogleich Instabilität im rechten Bein. Bildgebend zeigten sich degenerative und postoperative narbige Veränderungen, jedoch keine frischen traumatischen Läsionen. Die ÖKK lehnte ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 12. Juli 2022 ab: Weder ein Unfall im Rechtssinne noch eine unfallähnliche Körperschädigung liege vor, sondern ein Rückfall zum Ereignis vom 31. Januar 1998. Die Visana sei zuständig.

In der Folge holte die ÖKK ein versicherungsmedizinisches Gutachten bei Dr. med. D.________ ein (15. Dezember 2022, ergänzt am 24. Mai 2023). Dieser gelangte zum Schluss, die Beschwerden ab März 2022 seien überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise Folge des Unfalls vom 31. Januar 1998, nicht jedoch desjenigen vom 13. März 2018. Die Visana und ihre beratenden Ärzte (Dr. med. C.________, Dr. med. E.________) widersprachen dieser Einschätzung. Die ÖKK hielt an ihrer ablehnenden Haltung fest (Einspracheentscheid vom 19. September 2023).

Die Visana erhob Beschwerde ans Obergericht des Kantons Graubünden. Dieses holte ein Gerichtsgutachten bei Dr. med. F.________ ein (25. Juni 2025), der eine richtungsgebende Verschlimmerung durch den Unfall vom 13. März 2018 bejahte. Mit Urteil vom 16. Dezember 2025 hob das Obergericht den Einspracheentscheid der ÖKK auf und verpflichtete diese zur Leistungserbringung. Hiergegen richtet sich die Beschwerde der ÖKK in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten.

Erwägungen

Verfahrensrechtliche Ausgangslage

Das Bundesgericht prüft die Angelegenheit im Lichte von Art. 95 f. BGG und wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), beschränkt sich aber grundsätzlich auf die geltend gemachten Rügen (E. 1.1). Im Beschwerdeverfahren um Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung gebunden (Art. 97 Abs. 2 i.V.m. Art. 105 Abs. 3 BGG; E. 1.2).

Streitig ist, ob der Unfall vom 13. März 2018 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung des Vorzustands führte und die seit März 2022 geklagten Beschwerden im Sinne eines Rückfalls mit diesem Ereignis in einem Kausalzusammenhang stehen (E. 2.1). Das Bundesgericht verweist auf die gefestigte Rechtsprechung zum natürlichen Kausalzusammenhang (BGE 148 V 356 E. 3; BGE 147 V 161 E. 3.1 und 3.2), zu dessen Wegfall beim Erreichen des Status quo sine vel ante (BGE 150 V 188 E. 4.2) sowie zu den revisionsrechtlichen Tatbeständen der Rückfälle und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 144 V 245 E. 6.2; BGE 118 V 293 E. 2c).

Die massgebliche Bestimmung zur Leistungspflicht des Unfallversicherers lautet:

Art. 6 UVG (SR 832.20)Kommentierung auf glossagens.ch

«Soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: a. Knochenbrüche; b. Verrenkungen von Gelenken; c. Meniskusrisse; d. Muskelrisse; e. Muskelzerrungen; f. Sehnenrisse; g. Bandläsionen; h. Trommelfellverletzungen. Die Versicherung erbringt ihre Leistungen ausserdem für Schädigungen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Art. 10).»

Die Leistungspflicht bei Rückfällen und Spätfolgen regelt die Verordnung:

Art. 11 UVV (SR 832.202)

«Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Artikel 21 des Gesetzes.»

Zudem hält das Bundesgericht fest, dass bei Rückfällen oder Spätfolgen aufgrund mehrerer versicherter Unfälle der für den letzten Unfall leistungspflichtige Versicherer die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder erbringt (Art. 100 Abs. 3 UVV; E. 2.2).

Zulässigkeit des Gerichtsgutachtens

Die ÖKK rügte, die Vorinstanz sei nicht berechtigt gewesen, ein Gerichtsgutachten einzuholen, da Administrativgutachten auch für das kantonale Gericht verbindlich seien. Das Bundesgericht bestätigt den Grundsatz, dass konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise vorliegen müssen, bevor ein Gerichtsgutachten angeordnet wird, da andernfalls der Vorwurf einer unzulässigen Zweitmeinung («second opinion») im Raume steht (BGE 125 V 351 E. 3b/bb; 8C_60/2023 E. 6.1; E. 5.1.1).

Die Vorinstanz hatte jedoch einlässlich begründet, weshalb sie das Gutachten des Dr. med. D.________ nicht als Beweisgrundlage verwenden konnte: Dessen Einschätzung beruhte auf einer falschen Ausgangslage zum Unfallhergang vom 13. März 2018 (er war von einer Kniedistorsion ohne Sturz ausgegangen, während die Akten Stürze belegen). Er hatte die festgestellte Partialruptur des medialen Kollateralbandes als Begleitverletzung nicht in seine Beurteilung einbezogen. Die Akten zum Ereignis vom 13. März 2018 standen ihm gar nicht zur Verfügung. Seine pauschale Einschätzung einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung war nicht fundiert begründet und widersprach den Einschätzungen der beratenden Ärzte der Visana (E. 5.1.2).

Das Bundesgericht folgert, dass die Vorinstanz hinreichende Anhaltspunkte hatte, um nicht auf das Administrativgutachten abzustellen und selbst Sachverständige beizuziehen. Das Gerichtsgutachten des Dr. med. F.________ stellt keine unzulässige Zweitmeinung dar (E. 5.1.2).

Kausalitätsbeurteilung und richtungsgebende Verschlimmerung

Der Kern der Entscheidung betrifft die Beweiskraft des Gerichtsgutachtens und die Abgrenzung zwischen vorübergehender und richtungsgebender Verschlimmerung. Die ÖKK wandte ein, Dr. med. F.________ habe ausser Acht gelassen, dass die VKB-Ersatzplastik zum Zeitpunkt des Unfalls vom 13. März 2018 bereits insuffizient gewesen sei, und seine Annahmen zu den bei diesem Unfall wirkenden Kräften seien willkürlich.

Das Bundesgericht hält diese Rüge für unbegründet. Der Gerichtsgutachter habe die teilweise Insuffizienz der VKB-Ersatzplastik keineswegs ignoriert, sondern in seine Beurteilung einbezogen. Er habe dargelegt, dass die Ersatzplastik beim Unfall vom 13. März 2018 eine strukturelle Schädigung erlitten habe, obwohl sie ihre Funktion zu diesem Zeitpunkt nicht vollständig erfüllt habe. Bildgebung (MRI vom 4. Februar 2008) und Arthroskopie (3. März 2008) hätten zuvor keinen strukturellen Unterbruch gezeigt. Mit Blick darauf, dass ein Versagen der VKB-Plastik nach dem ersten postoperativen Jahr lediglich als möglich bezeichnet werden könne, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die Plastik bis zum 13. März 2018 nicht gerissen gewesen sei. Die MRI-Untersuchung vom 19. März 2018 und die Arthroskopie vom 11. Mai 2018 hätten nunmehr einen akuten strukturellen Unterbruch ausgewiesen (E. 5.2).

Entscheidend für die Annahme einer richtungsgebenden Verschlimmerung sind mehrere Faktoren, die der Gerichtsgutachter schlüssig dargelegt hat:

Erstens hielt Dr. med. F.________ es für überwiegend wahrscheinlich, dass die beim Unfall vom 13. März 2018 aufgetretenen Kräfte geeignet gewesen seien, auch ein gesundes VKB reissen zu lassen. Er begründete dies mit den bei einer Skidistorsion wirkenden Drehmomenten und mit der Tatsache, dass das Unfallereignis eine Partialruptur des Innenbandes und der medialen meniskalen Aufhängung bewirkt hatte — eine Verletzung, die häufig in Kombination mit erstmaligen VKB-Rupturen auftritt (E. 5.2).

Zweitens führte die Ruptur zu einer zusätzlichen Destabilisierung des Knies. Der untersuchende Arzt Dr. med. H.________ hatte anlässlich der Erstkonsultation ein «sehr drehinstabiles Knie» beschrieben — eine deutlich grössere Instabilität als der am 3. März 2008 dokumentierte positive «Pivot shift»-Test. Die zusätzliche Destabilisierung konnte mit der Operation vom 11. Mai 2018 nicht vollständig beseitigt werden. Die Versicherte war danach nie mehr beschwerdefrei und in sportlicher Hinsicht schmerzbedingt deutlich eingeschränkt (E. 5.2).

Das Bundesgericht folgert, dass die Schlussfolgerungen des Gerichtsgutachtens einlässlich und nachvollziehbar dargelegt seien und keine wichtigen Aspekte unberücksichtigt geblieben seien. Die Vorinstanz habe kein Bundesrecht verletzt, indem sie dem Gerichtsgutachten Beweiskraft zusprach. Es bleibt bei der vorinstanzlichen Verpflichtung der ÖKK, die gesetzlichen Leistungen für die seit März 2022 bestehenden Beschwerden als Rückfall zum Unfallereignis vom 13. März 2018 auszurichten (E. 5.2).

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil steht in der gefestigten Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Leistungspflicht bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 293; BGE 144 V 245) und zum natürlichen Kausalzusammenhang in der Unfallversicherung (BGE 148 V 356). Es bestätigt und präzisiert mehrere Grundsätze.

Richtungsgebende Verschlimmerung bei vorbestehender VKB-Insuffizienz. Das Bundesgericht hat in 8C_781/2017 E. 5.1 den Begriff der richtungsgebenden Verschlimmerung geprägt: Führt ein Unfall zu einer dauerhaften Veränderung des Verlaufs eines vorbestehenden Leidens, sodass der Zustand nicht mehr demjenigen ohne Unfall entspricht, liegt eine richtungsgebende und nicht bloss eine vorübergehende Verschlimmerung vor (vgl. auch 8C_7/2022 vom 22. April 2022 E. 5.1). Das vorliegende Urteil bestätigt diese Grundsatzlinie und wendet sie auf die konkrete Konstellation einer bereits teilweise insuffizienten VKB-Ersatzplastik an. Dabei wird der Massstab nicht abgesenkt: Auch eine vorgeschädigte Ersatzplastik kann durch ein adäquates Trauma richtungsgebend verschlimmert werden, sofern das Trauma Kräfte entfaltet, die auch ein gesundes Kreuzband hätten schädigen können. Diese Differenzierung stimmt überein mit der im Kommentar zu Art. 6 UVG auf glossagens.ch dargelegten Unterscheidung zwischen vorübergehender und richtungsgebender Verschlimmerung (Abschnitt M, N. 61): Die vorübergehende Verschlimmerung lässt einen bislang stummen Vorzustand für begrenzte Zeit symptomatisch werden, während die richtungsgebende Verschlimmerung den Verlauf dauerhaft verändert. Der Gerichtsgutachter hat genau diese Abgrenzung anhand des strukturellen Befunds (akuter Unterbruch der Ersatzplastik, Begleitverletzungen, dauerhaft erhöhte Drehinstabilität) vorgenommen — ein methodischer Ansatz, der der Kommentierung entspricht, wonach die Abgrenzung über den strukturellen Befund und nicht über die Beschwerdeschilderung zu entscheiden ist.

Begleitverletzungen als Indiz für Schwere des Traumas. Dass der Gerichtsgutachter die Partialruptur des medialen Kollateralbandes und der medialen meniskalen Aufhängung als Beleg dafür heranzog, die beim Unfall wirkenden Kräfte seien auch für ein gesundes VKB gefährlich gewesen, steht im Einklang mit der biomechanischen Logik, die das Bundesgericht in 8C_12/2019 E. 3 angewendet hat. Die Vorinstanz hatte zu Recht gerügt, dass Dr. med. D.________ diesen Umstand ausser Acht gelassen hatte. Diese Würdigung entspricht dem im Kommentar zu Art. 4 ATSG auf glossagens.ch dargestellten Prinzip, dass bei der Beurteilung der Kausalität die Gesamtheit der objektiven Befunde — einschliesslich Begleitverletzungen — zu berücksichtigen ist.

Einholung des Gerichtsgutachtens. Das Urteil bestätigt die gefestigte Rechtsprechung, dass ein Gerichtsgutachten zulässig ist, wenn konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit eines Administrativgutachtens sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb; 8C_60/2023 E. 6.1). Die Vorinstanz hatte das Gutachten des Dr. med. D.________ zu Recht als nicht beweiskräftig erachtet, weil es auf einer falschen Ausgangslage beruhte und wesentliche Befunde (Partialruptur des Innenbandes) nicht berücksichtigt hatte. Dies deckt sich mit den Grundsätzen, die das Bundesgericht in 8C_27/2025 und 8C_143/2024 angewendet hat: Bestehen «auch nur geringe Zweifel» an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit versicherungsinterner ärztlicher Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5; 139 V 225 E. 5.2). Im vorliegenden Fall betrafen die Mängel nicht einen beratenden Arzt, sondern ein formelles Administrativgutachten nach Art. 44 ATSG — die Anforderungen an die Begründung, weshalb davon abzuweichen ist, sind aber gleichermassen hoch. Das Bundesgericht anerkennt, dass die Vorinstanz sich zuerst mit den aktenkundigen medizinischen Berichten auseinandergesetzt und begründet hat, weshalb sie nicht auf das Administrativgutachten abstellen konnte (E. 5.1.1–5.1.2).

Abgrenzung zu 8C_622/2025. In 8C_622/2025 verneinte das Bundesgericht einen Rückfall bei einer Lyme-Borreliose mit einem asymptomatischen Intervall von vier Jahren, da ein Rückfall nach mehrjährigem asymptomatischem Intervall nicht zur Pathophysiologie der Erkrankung gehöre. Im vorliegenden Fall war das Intervall zwischen dem Unfall vom 13. März 2018 und dem Wiederauftreten der Beschwerden im März 2022 ebenfalls vier Jahre — jedoch war die Versicherte nach dem operativen Eingriff vom 11. Mai 2018 nie mehr beschwerdefrei gewesen. Die durch den Unfall verursachte strukturelle Schädigung und dauerhaft erhöhte Drehinstabilität bildeten ein objektives Korrelat, das den Kausalzusammenhang auch über den Zeitabstand hinweg überwiegend wahrscheinlich erscheinen liess. Das Urteil präzisiert damit, dass der Zeitabstand als Kriterium der Beweisschärfung (vgl. 8C_61/2016 E. 3.2; 8C_331/2015 E. 2.2.2) ins Gewicht fällt, aber durch objektive strukturelle Befunde kompensiert werden kann, die eine richtungsgebende Verschlimmerung belegen.

Verhältnis zur Themenseite. Die auf glossagens.ch dargestellte Systematik der Unfallversicherung unterteilt die Kausalitätsprüfung in natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang (Abschnitte #natuerliche-kausalitaet, #adaequate-kausalitaet) und den Fallabschluss bei Erreichen des Status quo sine vel ante (Abschnitt #fallabschluss). Das vorliegende Urteil betrifft die Schnittstelle zwischen natürlicher Kausalität (Rückfall nach richtungsgebender Verschlimmerung) und dem Status quo sine: Der Unfall vom 13. März 2018 hat den Zustand dauerhaft verändert, sodass der Status quo sine (der Zustand, wie er sich ohne diesen Unfall entwickelt hätte) nie erreicht wurde. Die Drehinstabilität als objektives Korrelat der richtungsgebenden Verschlimmerung verhindert gerade den Wegfall der Kausalität, den das Bundesgericht in BGE 150 V 188 E. 4.2 als Voraussetzung für die Leistungseinstellung formuliert hat. Das Urteil bestätigt damit die auf der Themenseite dargestellte Rechtsprechungslinie, wonach der Versicherer die Beweislast für das Erreichen des Status quo sine trägt — was der ÖKK im vorliegenden Fall nicht gelungen ist.

Fazit

Das Bundesgericht weist die Beschwerde der ÖKK ab. Die Vorinstanz hat Bundesrecht nicht verletzt, indem sie dem Gerichtsgutachten von Dr. med. F.________ Beweiskraft zusprach und die ÖKK zur Leistungserbringung für die seit März 2022 bestehenden Kniebeschwerden verpflichtete. Der Unfall vom 13. März 2018 führte trotz der bereits teilweise bestehenden Insuffizienz der VKB-Ersatzplastik zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung, weil die beim Sturz wirkenden Kräfte — belegt durch Begleitverletzungen und die akute strukturelle Ruptur — auch ein gesundes Kreuzband hätten schädigen können und die daraus resultierende dauerhaft erhöhte Drehinstabilität nie vollständig behoben wurde. Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.– werden der ÖKK auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG); da sich zwei Versicherer gegenüberstehen, gilt der ordentliche Rahmen nach Art. 65 Abs. 3 BGG. Der obsiegenden Visana steht als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauter Organisation keine Parteientschädigung zu (Art. 68 Abs. 3 BGG).