8C_166/2026 — Kausalität und Begutachtungspflicht bei divergierenden Arztgutachten im Unfallversicherungsrecht

Rechtsgebiet: Unfallversicherung · Vorinstanz: Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Iʳᵉ Cour des assurances sociales · Besetzung: IV. öffentlich-rechtliche Abteilung, 3 Richter/innen (Viscione, Maillard, Métral) · Verfahrensergebnis: Beschwerde teilweise gutgeheissen; Vorinstanzentscheid und Einspracheentscheid aufgehoben, Sache zu neuer Entscheidung an die SUVA zurückgewiesen

Executive Summary

• Kernpunkt: Ein Versicherungsarztgutachten, das unfallbedingte Läsionen übersieht, die der behandelnde Arzt arthroskopisch festgestellt und operiert hat, genügt nicht als alleinige Grundlage für die Einstellung der Leistungen — seine Zuverlässigkeit ist ernsthaft zweifelhaft.
• Entscheidung: Das Bundesgericht hebt den kantonalen Entscheid und den Einspracheentscheid der SUVA auf und weist die Sache zur Einholung eines unabhängigen Gutachtens nach Art. 44 ATSG und anschliessender neuer Entscheidung an die SUVA zurück.
• Bedeutung: Präzisiert die ständige Rechtsprechung zur Gleichheit der Waffen (Art. 6 Abs. 1 EMRK): Wenn der behandelnde Arzt konkrete, operativ verifizierte Befunde erhebt, die der Versicherungsarzt nicht berücksichtigt hat, ist die Anordnung einer Expertise zwingend — ein blosses Abstellen auf das Versicherungsarztgutachten ist willkürlich.

Sachverhalt

A.________, geboren 1972, zog sich am 4. Januar 2023 bei einem Skisturz eine Verletzung der linken Schulter zu. Die SUVA anerkannte den Fall als Unfall und erbrachte Leistungen. Eine am 30. November 2023 durchgeführte Arthroskopie durch Dr. B.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie) erbrachte Befunde, die in der Folge streitig wurden. Mit Verfügung vom 5. Januar 2024, bestätigt auf Einsprache hin am 2. August 2024, stellte die SUVA ihre Leistungen per 7. November 2023 ein. Sie stützte sich auf die Beurteilung von Dr. C.________, eines Versicherungsarztes mit derselben Fachrichtung, der zum Schluss kam, der Unfall habe lediglich eine Prellung verursacht, die einen degenerativen Vorzustand der Schulter während sechs Monaten aggravierend beeinflusst habe. Der Versicherte zog vor das kantonale Sozialversicherungsgericht, das die Beschwerde mit Entscheid vom 22. Januar 2026 abwies. Dagegen richtet sich die vorliegende Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten.

Erwägungen

Natürlicher Kausalzusammenhang und Adäquanz

Das Bundesgericht stellt die grundlegenden Grundsätze zum natürlichen Kausalzusammenhang dar: Zwischen dem schädigenden Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung muss ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehen. Dieser ist gegeben, wenn ohne das Unfallereignis der Schaden gar nicht oder nicht in derselben Weise eingetreten wäre (BGE 152 III 23 E. 2.3.2; BGE 148 V 356 E. 3; BGE 148 V 138 E. 5.1.1; BGE 142 V 435 E. 1). Ob ein solches Verhältnis besteht, ist eine Tatfrage, die anhand medizinischer Auskünfte unter dem Massstab des überwiegenden Wahrscheinlichkeitsgrades zu beurteilen ist (BGE 129 V 177 E. 3.1). Scheint ein Zusammenhang möglich, aber nicht wahrscheinlich, ist der Anspruch auf Unfallleistungen zu verneinen.

Vorzustand und status quo ante/sine

Zentral ist die Auslegung von Art. 36 Abs. 1 UVG, der das Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen regelt:

Art. 36 Abs. 1 UVG (SR 832.20)Kommentierung auf glossagens.ch

«1 Die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflosenentschädigungen werden nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalls ist.»

Das Gericht legt dar, dass bei einem vorbestehenden Krankheitszustand, der durch einen Unfall aggravierend beeinflusst wurde, die Leistungspflicht des Unfallversicherers endet, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Schadens ist — also wenn der Zustand dem status quo ante (Zustand unmittelbar vor dem Unfall) oder dem status quo sine (Zustand, der sich ohne den Unfall aufgrund des gewöhnlichen Verlaufs eingestellt hätte) entspricht. Solange dieser Zustand nicht wiederhergestellt ist, muss der Unfallversicherer die Behandlung des vorbestehenden Leidens übernehmen, soweit es sich im Rahmen des Unfalls manifestiert oder durch diesen aggravierend verschlimmert wurde (BGE 146 V 51 E. 5.1). Die Beweislast für das Dahinfallen des Kausalzusammenhangs trägt diejenige Partei, die die Aufhebung des Anspruchs geltend macht — also der Versicherer (BGE 152 V 188 E. 4.2; BGE 146 V 51 E. 5.1 a.E.; 8C_17/2026 vom 29. Juni 2026 E. 3.3). Wie der Kommentar zu Art. 36 UVG auf glossagens.ch darlegt, ist diese Beweislastverteilung ein tragendes Dogmatisierungsprinzip der gesamten Norm: Der Versicherer muss positiv beweisen, dass der status quo sine vel ante wieder erreicht ist — es genügt nicht, sich auf statistische Heilungsverläufe oder die «übliche» Dauer einer Verletzung zu berufen.

Gleichheit der Waffen und Begutachtungspflicht

Aus dem Grundsatz der Gleichheit der Waffen, der sich aus dem in Art. 6 Abs. 1 EMRK garantierten Anspruch auf ein faires Verfahren ableitet, ergibt sich, dass der Versicherte das Recht hat, die Zuverlässigkeit und Relevanz der medizinischen Feststellungen eines internen Versicherungsarztes mit eigenen Beweismitteln in Zweifel zu ziehen. Der aus der Lebenserfahrung abgeleitete Umstand, dass der behandelnde Arzt wegen des dem therapeutischen Mandat innewohnenden Vertrauensverhältnisses zu seinem Patienten tendenziell Partei ergreift (BGE 135 V 465 E. 4.5; BGE 125 V 351 E. 3a/cc), entbindet den Richter nicht von seiner Pflicht zur korrekten Beweiswürdigung. Er muss auch die vom Versicherten eingereichten Berichte berücksichtigen und prüfen, ob diese die Zuverlässigkeit der Versicherungsarzt-Beurteilung auch nur minimal in Zweifel ziehen. Wenn eine verwaltungsinterne Beurteilung ausschliesslich auf der Einschätzung eines Versicherungsarztes beruht und die begründete Stellungnahme eines behandelnden Arztes oder eines Privatgutachters mit Beweiswert Zweifel an dieser Einschätzung aufkommen lässt, darf die Sache nicht aufgrund einer der beiden Stellungnahmen entschieden werden. Es ist ein Gutachten durch einen unabhängigen Arzt nach Art. 44 ATSG oder ein gerichtliches Gutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 E. 4.5 und 4.6; 8C_607/2024 vom 18. August 2025 E. 5.1.1).

Die massgebliche Bestimmung für die Begutachtung lautet:

Art. 44 Abs. 1 ATSG (SR 830.1)Kommentierung auf glossagens.ch

«1 Erachtet der Versicherungsträger im Rahmen von medizinischen Abklärungen ein Gutachten als notwendig, so legt er je nach Erfordernis eine der folgenden Arten fest: a. monodisziplinäres Gutachten; b. bidisziplinäres Gutachten; c. polydisziplinäres Gutachten.»

Anwendung auf den konkreten Fall

Die Vorinstanz hatte sich auf die Beurteilung von Dr. C.________ gestützt, der festgehalten hatte, der Unfall habe lediglich eine Prellung verursacht und keine traumatische Läsion der Rotatorenmanschette verursacht. Er verwies auf das MRT vom 16. Januar 2023 (kein Ödem, keine transfixierende Läsion) sowie auf das Fehlen akuter Schmerzen und einer ausgeprägten Funktionseinschränkung in den ersten Tagen nach dem Unfall. Degenerative Läsionen des Schultergelenks wurden im MRT festgestellt.

Der behandelnde Arzt Dr. B.________ hatte jedoch bei der Arthroskopie vom 30. November 2023 eine SLAP-II-Labrumläsion und eine Partialruptur der Supraspinatussehne festgestellt und diese dem Unfall mit einer Wahrscheinlichkeit von über 80 % zugeordnet. Er erklärte, warum diese Läsionen im MRT ohne intraartikuläres Kontrastmittel nicht sichtbar gewesen sein konnten, und entkräftete punktuelle Argumente des Versicherungsarztes — insbesondere zur angeblich fehlenden Funktionseinschränkung und zum subakromialen Raum. Dr. C.________ äusserte sich nicht zu diesen Einwänden und nahm zum Ursprung der arthroskopisch festgestellten Läsionen nicht ausdrücklich Stellung.

Das Bundesgericht kommt zum Schluss, dass der behandelnde Arzt Läsionen aufgedeckt hat, die der Versicherungsarzt ignoriert hat, und dass dieser sich nicht zu deren Ursprung positioniert hat — was bereits an der Zuverlässigkeit seiner Evaluation zweifeln lässt. Die Einwendungen von Dr. B.________ sind konkret, operativ verifiziert und punktgenau auf die Argumente von Dr. C.________ bezogen. Das alleinige Gutachten von Dr. B.________ setzt die Analyse des Dr. C.________ — die zudem unvollständig ist — ernsthaft in Zweifel, sodass sich die Notwendigkeit einer Expertise sowohl der SUVA als auch dem kantonalen Gericht hätte aufdrängen müssen. Der Eventualantrag des Versicherten ist begründet.

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil reiht sich in die gefestigte Rechtsprechung zur Gleichheit der Waffen im Sozialversicherungsprozess ein, wie sie seit BGE 135 V 465 und BGE 125 V 351 konsolidiert ist und in jüngerer Zeit durch 8C_607/2024 bestätigt wurde. Der Grundsatz, dass bei substantiierten Einwänden des behandelnden Arztes gegen die Einschätzung des Versicherungsarztes eine unabhängige Expertise anzuordnen ist, wird durch den vorliegenden Entscheid in dogmatisch klarer Weise präzisiert: Das Gericht betont, dass ein Versicherungsarztgutachten, das unfallbedingte Läsionen übersieht, die der behandelnde Arzt operativ verifiziert hat, von vornherein als lückenhaft und damit als nicht tragfähig zu qualifizieren ist. Die Entscheidung illustriert dabei die Schwelle, ab der «minimale Zweifel» an der Zuverlässigkeit der Versicherungsarzt-Beurteilung genügen, um die Begutachtungspflicht auszulösen: Wenn der behandelnde Arzt konkrete Befunde erhebt (hier: arthroskopisch nachgewiesene Läsionen), die der Versicherungsarzt in seiner Beurteilung nicht einmal erwähnt oder zu deren Ursprung er sich nicht äussert, ist die Zuverlässigkeit der Versicherungsarzt-Beurteilung ernsthaft fraglich — unabhängig davon, ob der behandelnde Arzt letztlich in der Kausalitätsfrage recht hat. Dies stimmt mit dem im Kommentar zu Art. 36 UVG dargestellten Prinzip überein, dass die Beweislast für das Dahinfallen des Kausalzusammenhangs beim Versicherer liegt und nicht durch ein lückenhaftes Gutachten delegiert werden kann. In der Kasuistik zu Art. 36 UVG ist der vergleichbare Fall 8C_17/2026 vom 29. Juni 2026 verzeichnet, in dem das Bundesgericht ebenfalls die Beweisführung des Versicherers für den status quo sine als unzureichend erachtete — das vorliegende Urteil ergänzt diese Linie aus der Perspektive der Beweiswürdigung und der Begutachtungspflicht.

Fazit

Der Entscheid bestätigt und konkretisiert die Rechtsprechung zur Begutachtungspflicht bei divergierenden ärztlichen Einschätzungen im Unfallversicherungsrecht. Er verdeutlicht, dass ein Versicherungsarztgutachten, das operativ verifizierte Befunde des behandelnden Arztes nicht berücksichtigt und sich nicht zu deren Ursprung äussert, die rechtliche Grundlage für eine Leistungseinstellung nicht tragen kann. Die Pflicht zur Anordnung einer unabhängigen Expertise nach Art. 44 ATSG entsteht nicht erst bei offensichtlichen Widersprüchen, sondern bereits bei konkret-substantiierten Einwendungen, die die Zuverlässigkeit der Versicherungsarzt-Beurteilung auch nur minim in Zweifel ziehen. Die Sache wird an die SUVA zurückgewiesen, die ein unabhängiges Gutachten einzuholen und danach neu zu entscheiden hat. Die Gerichtskosten (Fr. 800) und eine Parteientschädigung (Fr. 3'000) trägt die SUVA.