Executive Summary

• Kernpunkt: Betriebsbewilligung als Akutspital setzt zwingend den Betrieb einer zertifizierten Intensivstation oder eine Kooperationsvereinbarung mit einem nachgelagerten Leistungserbringer mit Intensivstation voraus; blosse Bemühungen um eine solche Vereinbarung genügen nicht.
• Entscheidung: Die Beschwerde der A.________ AG wird abgewiesen; die Verweigerung der Betriebsbewilligung als Spital der Akutsomatik ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.
• Bedeutung: Bestätigt, dass kantonale Bewilligungsvoraussetzungen für Akutspitäler durch Verwaltungsverordnungen (Richtlinie IS, Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept) konkretisiert werden dürfen; erfolglose Bemühungen um eine Kooperationsvereinbarung können die Bewilligungsvoraussetzung nicht ersetzen; ein Kontrahierungszwang zugunsten des Gesuchstellers kommt nicht in Betracht, solange die Alternative des eigenen Intensivstationsbetriebs besteht.

Sachverhalt

Die A.________ AG (vormals B.________ AG) war Inhaberin einer Betriebsbewilligung zur Führung einer Tagesklinik (erteilt am 14. September 2021 bzw. 5. April 2022). Am 30. März 2023 stellte sie ein Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung als Akutspital und benannte mit Schreiben vom 9. Februar 2024 die Fachbereiche Kardiologie, Dermatologie, Ophthalmologie, Gefässmedizin/Phlebologie, plastische/rekonstruktive/ästhetische Chirurgie, Neurochirurgie, Urologie, Viszeralchirurgie und orthopädische Chirurgie des Bewegungsapparats.

Das Departement für Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau wies das Gesuch am 18. März 2024 ab, weil die Beschwerdeführerin weder über eine zertifizierte Intensivstation verfüge noch eine Kooperationsvereinbarung mit einem nachgelagerten Leistungserbringer vorweisen könne, der eine solche betreibe. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau bestätigte diesen Entscheid am 4. Dezember 2024. Hiergegen gelangt die Beschwerdeführerin mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht.

Erwägungen

Zulässigkeit und Sachverhaltsrüge (E. 1-4)

Das Bundesgericht tritt auf die Beschwerde ein (Art. 82 lit. a, 86 Abs. 1 lit. d, 89 Abs. 1 BGG). Die Sachverhaltsrüge der Beschwerdeführerin bleibt erfolglos: Die erfolglosen Bemühungen um eine Kooperationsvereinbarung und die Zahlungsbereitschaft gegenüber einem potenziellen Kooperationspartner sind keine Bewilligungsvoraussetzung und für den Verfahrensausgang nicht massgebend (Art. 97 Abs. 1 BGG). Ebenso genügt die Rüge einer fehlerhaften behördlichen Auskunft nicht, da die Beschwerdeführerin keine Verletzung des Vertrauensschutzes (Art. 9 BV) geltend macht. Der Sachverhalt ist somit gemäss Art. 105 Abs. 1 BGG verbindlich.

Wirtschaftsfreiheit und Bewilligungsvoraussetzungen (E. 5)

Die zentrale Frage betrifft die Vereinbarkeit der kantonalen Bewilligungsvoraussetzung mit der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV). Das Bundesgericht prüft den Eingriff nach Art. 36 BV.

Art. 27 BV (SR 101) Kommentierung auf glossagens.ch

«1 Die Wirtschaftsfreiheit ist gewährleistet. 2 Sie umfasst insbesondere die freie Wahl des Berufes sowie den freien Zugang zu einer privatwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit und deren freie Ausübung.»

Art. 36 BV (SR 101) Kommentierung auf glossagens.ch

«1 Einschränkungen von Grundrechten bedürfen einer gesetzlichen Grundlage. Schwerwiegende Einschränkungen müssen im Gesetz selbst vorgesehen sein. Ausgenommen sind Fälle ernster, unmittelbarer und nicht anders abwendbarer Gefahr. 2 Einschränkungen von Grundrechten müssen durch ein öffentliches Interesse oder durch den Schutz von Grundrechten Dritter gerechtfertigt sein. 3 Einschränkungen von Grundrechten müssen verhältnismässig sein. 4 Der Kerngehalt der Grundrechte ist unantastbar.»

Die Bewilligungspflicht für Akutspitäler stellt einen Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit dar, der durch das öffentliche Interesse am Schutz der öffentlichen Gesundheit gerechtfertigt ist (Art. 36 Abs. 2 BV; BGer 2C_422/2022 vom 16. Januar 2024 E. 8.2; BGer 2C_838/2021 vom 9. März 2023 E. 5.4.1; BGer 2C_119/2021 vom 1. Juni 2021 E. 6.2; BGer 2C_236/2020 vom 28. August 2020 E. 6.3). Dies ist zwischen den Parteien unbestritten. Strittig ist vielmehr, ob die vorinstanzliche Auslegung und Anwendung des kantonalen Rechts (§ 44 Abs. 2 VBEG/TG) die Wirtschaftsfreiheit verletzt.

Konkretisierung durch Verwaltungsverordnungen (E. 5.2.2)

Die Vorinstanz stützt sich bei der Konkretisierung von § 44 Abs. 2 VBEG/TG auf zwei Verwaltungsverordnungen: die Richtlinie der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin vom 14. September 2022 zur Zertifizierung von Intensivstationen (Richtlinie IS) und das Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Das Bundesgericht bestätigt diesen Beizug: Verwaltungsverordnungen sind für die Gerichte rechtlich unverbindlich, von einer rechtmässigen Verwaltungsverordnung weicht das Bundesgericht jedoch nicht ohne triftigen Grund ab, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung zulässt und eine überzeugende Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben enthält (BGE 152 II 49 E. 7.4.1; BGE 151 II 391 E. 4.5.1).

Alternative oder kumulative Bewilligungsvoraussetzung (E. 5.3-5.6)

Das Bundesgericht bestätigt die vorinstanzliche Auslegung, wonach § 44 Abs. 2 VBEG/TG zwei alternative Möglichkeiten vorsieht: Entweder verfügt die Einrichtung über eine eigene zertifizierte Intensivstation (selbständige Bewältigung medizinischer Komplikationen) oder sie schliesst eine Kooperationsvereinbarung mit einem nachgelagerten Leistungserbringer ab, der über eine Intensivstation verfügt. Die Beschwerdeführerin erfüllt keine der beiden Alternativen.

Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Anforderung einer Intensivstation unabhängig vom jeweiligen Fachbereich verlangt werde, obwohl nicht jede medizinische Komplikation lebensbedrohlich sei. Das Bundesgericht hält dem entgegen, dass die Beschwerdeführerin nicht darlegt, dass gerade die von ihr ausgeführten Eingriffe nicht zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen könnten (Art. 106 Abs. 2 BGG). Unter Beizug des Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzepts ist unbestritten, dass für sämtliche ersuchten Fachbereiche -- soweit sie nicht ohnehin eine Intensivstation erfordern (Neurochirurgie) -- mindestens eine Überwachungsstation sowie eine Kooperationsvereinbarung mit einem Spitalstandort mit Intensivstation notwendig sind. Eine differenzierte Beurteilung nach Fachbereichen ist daher nicht geboten.

Kontrahierungszwang (E. 5.7)

Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie könne die Kooperationsalternative nur erfüllen, wenn die Behörde einen Kontrahierungszwang anordne. Das Bundesgericht weist dies ab: Da die Beschwerdeführerin die Bewilligungsvoraussetzung durch den Aufbau einer eigenen zertifizierten Intensivstation erfüllen kann, ist nicht dargelegt, weshalb ihr dies unzumutbar sein soll (Art. 106 Abs. 2 BGG). Ein behördlich angeordneter Kontrahierungszwang ist nicht die mildere Massnahme.

Ergebnis (E. 5.8, 6)

Die Vorinstanz hat § 44 Abs. 2 VBEG/TG in verfassungskonformer Weise ausgelegt und angewendet. Eine Verletzung von Art. 27 BV liegt nicht vor. Die Beschwerde wird abgewiesen. Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG). Parteientschädigungen sind nicht geschuldet (Art. 68 Abs. 1 und Abs. 3 BGG).

Einordnung in die Rechtsprechung

Das Urteil reiht sich in die gefestigte Rechtsprechung zur Wirtschaftsfreiheit bei Bewilligungsvoraussetzungen im Gesundheitswesen ein. Bereits BGer 2C_422/2022 vom 16. Januar 2024 (Apothekerberufsausübungsbewilligung), BGer 2C_838/2021 vom 9. März 2023 (Assistenzbewilligung im Medizinalbereich), BGer 2C_119/2021 vom 1. Juni 2021 (Apothekerassistentinregistereintrag) und BGer 2C_236/2020 vom 28. August 2020 (Entzug der Assistenzbewilligung) haben festgehalten, dass Bewilligungspflichten im Gesundheitswesen als Eingriffe in die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) gerechtfertigt sind, sofern sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, im öffentlichen Interesse liegen und verhältnismässig sind (Art. 36 BV).

Neu ist vorliegend die Konkretisierung des Massstabs für die Bewilligung von Akutspitälern. Das Bundesgericht bestätigt erstmals ausdrücklich, dass kantonale Behörden bei der Auslegung des Begriffs der "selbständigen Bewältigung medizinischer Komplikationen" auf Verwaltungsverordnungen (Richtlinie IS, Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept) zurückgreifen dürfen und dass diese Konkretisierung -- solange sie dem Einzelfall gerecht wird -- den Anforderungen von Art. 36 BV genügt. In diesem Punkt schliesst das Urteil an die Verwaltungsverordnungsdogmatik aus BGE 152 II 49 E. 7.4.1 und BGE 151 II 391 E. 4.5.1 an.

Zur qualifiziert falschen Ermessensausübung verweist das Gericht auf BGE 149 I 146 E. 3.4.1 und BGE 147 V 194 E. 6.3; zur Verhältnismässigkeit auf BGE 148 II 475 E. 5 und BGer 2C_597/2024 vom 16. September 2025 E. 7.2.1. Die Abgrenzung zwischen alternativen und kumulativen Bewilligungsvoraussetzungen wird klargestellt: Die beiden Erfüllungsvarianten (eigene Intensivstation oder Kooperationsvereinbarung) stehen alternativ, nicht kumulativ.

Das Urteil ist auch im Kontext der früheren Rechtsprechung zu Privatspitalbetriebsbewilligungen zu sehen (BGer 2C_217/2010 vom 16. August 2010), wo es ebenfalls um die Voraussetzungen einer Betriebsbewilligung im Gesundheitswesen ging. Dort stand die Abgrenzung zwischen Spital, Poliklinik und ambulanter ärztlicher Einrichtung im Zentrum, während vorliegend die Frage der Intensivstationspflicht als Bewilligungsvoraussetzung für Akutspitäler geklärt wird.

Fazit

Das Urteil BGer 2C_90/2025 vom 5. August 2026 bestätigt die restriktive Praxis bei der Erteilung von Betriebsbewilligungen für Akutspitäler. Es hält fest, dass die Anforderung einer zertifizierten Intensivstation bzw. einer Kooperationsvereinbarung mit einem Intensivstationsbetreibenden Leistungserbringer eine verhältnismässige und verfassungskonforme Konkretisierung der kantonalen Bewilligungsvoraussetzung darstellt. Blosse Bemühungen um eine Kooperationsvereinbarung oder die Bereitschaft zur angemessenen Entschädigung eines potenziellen Partners können die gesetzliche Voraussetzung nicht ersetzen. Ein Kontrahierungszwang kommt nicht in Betracht, solange dem Gesuchsteller die alternative Erfüllung durch den Betrieb einer eigenen Intensivstation offensteht. Das Urteil stärkt die kantonalen Behörden in ihrer Fähigkeit, Patientensicherheitsstandards über Verwaltungsverordnungen zu konkretisieren, und schränkt die Spielräume von Privatspitälern ein, die Bewilligungsvoraussetzungen durch blosse Anstrengungen statt durch tatsächliche Erfüllung überbrücken wollen.