Executive Summary

• Kernpunkt: Ein selbständigerwerbender Chefkoch mit Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.2) verlangt von seiner Krankentaggeldversicherung Leistungen über den von der Versicherung gestrichenen 90-Tage-Zeitraum hinaus. Die Versicherung verneint eine versicherte Krankheit (reine Sucht) und macht Rückwärtsversicherung geltend.
• Gericht: Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, Abteilung III, Entscheid vom 19. August 2026, KV-Z 2026/2.
• Entscheidung: Klage gutgeheissen — die Beklagte (SWICA) wird zur Zahlung von Fr. 47'862.60 nebst Zins verpflichtet; Widerklage auf Rückerstattung abgewiesen. Alkoholabhängigkeit ist eine versicherte Krankheit; Rückwärtsversicherung und Leistungsausschluss nicht nachgewiesen; Nachleistungspflicht besteht trotz Betriebsaufgabe.
• Bedeutung: Kantonale Bestätigung der bundesgerichtlichen Praxisänderung in BGE 145 V 215 (Abhängigkeitssyndrome als Krankheit) im privaten Krankentaggeldversicherungsrecht. Präzisierung, dass bei Fehlen eines expliziten AVB-Leistungsausschlusses für Suchterkrankungen ein solcher nicht analog aus dem Sozialversicherungsrecht hergeleitet werden kann. Weiterzug ans Bundesgericht ist grundsätzlich möglich (Streitwert > Fr. 15'000.--).

Sachverhalt

Der Kläger war als Chefkoch und Mitgesellschafter einer Kollektivgesellschaft bei der SWICA Versicherungen AG (Beklagte) kollektiv-krankentaggeldversichert. Der vereinbarte Jahresverdienst betrug Fr. 90'600.--, wovon 80 % ab dem 31. Tag der Arbeitsunfähigkeit versichert waren. Die Versicherung bestand ursprünglich ab dem 1. September 2021 und wurde per 1. Januar 2025 erneuert.

Am 17. Februar 2025 meldete der Kläger eine krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten unter anderem ein Abhängigkeitssyndrom auf Alkohol (ICD-10 F10.2), eine kompensierte Leberzirrhose und eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Der Kläger durchlief in der Folge mehrere stationäre Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen (Kantonsspital St. Gallen, Klinik D.___, Psychiatrie St. Gallen) und war vom 17. Februar 2025 bis zum 26. Februar 2026 durchgehend vollständig arbeitsunfähig.

Die SWICA richtete bis zum 30. Juni 2025 Taggeldleistungen in Höhe von insgesamt Fr. 20'654.40 aus. Mit Schreiben vom 18. August 2025 stellte sie die Leistungen ein: Ihr Expertenarzt Dr. F.___ beurteilte die Suchterkrankung als alleinige Ursache der Arbeitsunfähigkeit und verneinte eine eigenständige Depression. Eine reine Sucht begründe keinen Taggeldanspruch; kulanterweise werden die Taggelder während längstens 90 Tagen ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit anerkannt. Leistungen über die 90 Tage hinaus wurden abgelehnt und Fr. 8'738.40 zurückgefordert. Per 31. Mai 2025 gab die Arbeitgeberin den Betrieb auf, weshalb die SWICA den Versicherungsvertrag auf diesen Zeitpunkt beendete.

Der Kläger erhob Klage beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen auf Zahlung von Fr. 48'061.20 nebst Zins und auf Feststellung der Widerrechtlichkeit der Rückforderung. Die Beklagte beantragte vollumfängliche Abweisung der Klage und erhob Widerklage auf Rückerstattung von Fr. 11'916.-- bereits ausbezahlter Taggelder mit der Begründung, die Leistungsvoraussetzungen seien nie erfüllt gewesen (Rückwärtsversicherung, keine versicherte Krankheit, kein Erwerbsausfall).

Erwägungen

Verfahrensrechtliche Rahmenbedingungen

Der Entscheid befasst sich eingangs mit der verfahrensrechtlichen Einordnung. Die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung fällt als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 2 Abs. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes (KVAG; SR 832.12) unter das Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten daraus sind privatrechtlicher Natur, weshalb das Verfahren nach der Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) zu beurteilen ist. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet als einzige kantonale Instanz (Art. 9 EG-ZPO i.V.m. Art. 7 ZPO). Es gilt das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) mit einer «sozialen» Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO), die das Gericht jedoch bei juristisch vertretenen Parteien zu Zurückhaltung verpflichtet — wie im ordentlichen Zivilprozess (BGer 4A_19/2021 vom 6. April 2021, E. 5.1). Es gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO) sowie die Beweislastregel von Art. 8 ZGB, wonach der Anspruchsberechtigte die rechtsbegründenden Tatsachen, der Bestreitende die rechtsaufhebenden Tatsachen zu beweisen hat. Für die Arbeitsunfähigkeit gilt das ordentliche Beweismass (BGer 4A_473/2022 vom 19. Januar 2023, E. 3.1).

Krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit durch Alkoholabhängigkeit

Das Gericht stellt fest, dass der Kläger den Beweis seiner krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit aufgrund des Abhängigkeitssyndroms auf Alkohol (ICD-10 F10.2) rechtsgenüglich erbracht hat. Die Beklagte hatte die Arbeitsunfähigkeit als solche nicht ausreichend substantiiert bestritten — ihr Expertenarzt Dr. F.___ hatte die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Suchterkrankung sogar bestätigt, bestritten lediglich eine eigenständige Depression.

Das Gericht verweist auf BGE 152 III 23, E. 2.3.1, wonach Alkoholabhängigkeit auch im arbeitsrechtlichen Kontext als unverschuldete Krankheit gilt, und stellt fest, dass eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 17. Februar 2025 bis zum 26. Februar 2026 auszugehen ist.

Suchterkrankung als versicherte Krankheit

Die Beklagte machte geltend, ein reines «Suchtgeschehen» stelle — in Anlehnung an den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff — keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dar. Das Gericht weist dies zurück: Massgebend ist primär der Versicherungsvertrag bzw. die AVB, die keinen expliziten Leistungsausschluss für Suchterkrankungen vorsehen. Die AVB definieren «Krankheit» in Art. 7 Ziff. 1 AVB durch Verweis auf Art. 3 ATSG.

Art. 3 ATSG (SR 830.1) «Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.»

Zentral verweist das Gericht auf die Praxisänderung des Bundesgerichts in BGE 145 V 215, E. 5: Das Bundesgericht hat seine langjährige Praxis aufgegeben, wonach primäre Abhängigkeitssyndrome bzw. Substanzkonsumstörungen zum vornherein keine invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschäden darstellen würden. Seither sind Abhängigkeitssyndrome — wie sämtliche psychischen Erkrankungen — grundsätzlich einem strukturierten Beweisverfahren zu unterziehen. Da die Alkoholabhängigkeit somit auch im sozialversicherungsrechtlichen Sinn eine Krankheit darstellt und die AVB der Beklagten keinen Leistungsausschluss für Suchterkrankungen enthalten, kann offenbleiben, ob ein analoger Beizug der sozialversicherungsrechtlichen Definition überhaupt zulässig wäre. Die Beklagte vermochte einen Leistungsausschluss nicht nachzuweisen — umso weniger, als sie bei bekannter Suchterkrankung zunächst vorläufig Leistungen ausgerichtet hatte, was ihre Argumentation als widersprüchlich erscheinen lässt.

Rückwärtsversicherungsverbot (Art. 10 Abs. 2 VVG)

Die Beklagte machte geltend, es liege ein Verstoss gegen das zwingende Rückwärtsversicherungsverbot nach Art. 10 Abs. 2 VVG vor, weil die Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer bereits vor Versicherungsbeginn bestehenden Alkoholsucht eingetreten sei. Der Versicherungsvertrag sei hinsichtlich der Alkoholabhängigkeit als teilnichtig zu erklären.

Art. 10 Abs. 2 VVG (SR 221.229.1) «Eine Rückwärtsversicherung ist nichtig, wenn lediglich der Versicherungsnehmer oder der Versicherte wusste oder wissen musste, dass ein befürchtetes Ereignis bereits eingetreten ist.»

Das Gericht prüft diesen Einwand sorgfältig, weist ihn jedoch ab. Zwar sind Nichtigkeitsgründe nach Art. 10 Abs. 2 VVG vom Gericht von Amtes wegen zu berücksichtigen, doch hat das Versicherungsunternehmen die tatsächlichen Grundlagen dafür in den Prozess einzubringen (Art. 8 ZGB; BGE 148 III 105, E. 3.3.1; BGE 130 III 321, E. 3.1). Die Beklagte hatte weder den Zeitpunkt des Vertragsabschlusses hinreichend dargetan noch bewiesen, dass der Versicherungsfall (die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit; BGE 142 III 671, E. 3.6) bei Vertragsabschluss bzw. Vertragsbeginn bereits eingetreten war. Zwar ergeben sich aus den Akten Hinweise auf eine vor dem 17. Februar 2025 bestehende Alkoholabhängigkeit, doch liess sich die detaillierte Krankengeschichte den Akten nicht entnehmen. Mangels genügender Substantiierung und entsprechender Beweisanträge seitens der Beklagten konnte das Gericht keine weiteren Abklärungen treffen. Hinzu kommt, dass bereits seit dem 1. September 2021 ein Versicherungsvertrag bei der Beklagten bestand, was die Annahme einer verbotenen Rückwärtsversicherung zusätzlich infrage stellt. Ein Leistungsausschluss für bei Versicherungsbeginn bereits bestehende Krankheiten nach Art. 9 Ziff. 1 lit. a AVB ist aus denselben Gründen nicht nachgewiesen.

Erwerbsausfall und Schadensversicherung

Die Beklagte bestritt einen Erwerbsausfall und stützte sich auf einen IK-Auszug des Klägers, der nach Dezember 2023 keine Einträge mehr enthielt. Zudem habe der Kläger den Betrieb per 31. Mai 2025 aufgegeben. Das Gericht hält fest, dass unstrittig ist, dass der Kläger im fraglichen Zeitraum keine Einkünfte erzielt hat. Aus der Jahresrechnung 2025 der Kollektivgesellschaft geht hervor, dass in den Jahren 2024 und 2025 Umsatz und Gewinn erzielt und Sozialversicherungsbeiträge verbucht wurden — was nur bei Lohnauszahlungen notwendig ist. Ein nicht nachgeführter IK-Auszug lässt keinen Schluss auf fehlenden Erwerb zu.

Massgebend ist Art. 18 Ziff. 4 AVB, wonach der im Voraus vereinbarte Jahresverdienst nicht als Summenversicherung, sondern als Schadensversicherung gilt (zur Abgrenzung vgl. BGer 4A_106/2020 vom 8. Juli 2020, E. 3.5.1), wobei die Versicherung auf den Nachweis des tatsächlichen Erwerbsausfalls bis zur Höhe des vereinbarten Jahresverdienstes verzichtet. Der Kläger musste somit keinen konkreten Schadensnachweis bis Fr. 90'600.-- erbringen.

Nachleistungspflicht trotz Betriebsaufgabe

Die Beklagte machte geltend, ihre Leistungspflicht ende spätestens am 31. Mai 2025 aufgrund der Betriebsaufgabe. Das Gericht bejaht zwar das Erlöschen des Versicherungsschutzes per 31. Mai 2025 gemäss Art. 11 Ziff. 3 lit. b AVB, stellt jedoch auf Art. 16 Ziff. 5 AVB ab, wonach die Beklagte das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, nach Erlöschen des Versicherungsschutzes weiterbezahlt, bis die versicherte Person wieder mindestens 75 % arbeitsfähig ist, maximal bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer. Da die Arbeitsunfähigkeit am 17. Februar 2025 — während der Vertragsdauer — eingetreten war, bestand die Leistungspflicht unabhängig von der Betriebsaufgabe fort.

Das Gericht grenzt diese Konstellation ausdrücklich von BGer 4A_238/2019 vom 2. Dezember 2019, E. 3.1 ab: Jene Bundesgerichtsentscheide, in denen eine Leistungspflicht nach Betriebsaufgabe verneint wurde, betrafen eine andere Versicherungsgesellschaft, deren AVB eine Nachleistungspflicht bei Betriebsaufgabe explizit ausschlössen. Vorliegend fehlt ein solcher Ausschluss. Zudem zeigt Art. 9 der BVB für das Gastgewerbe, dass der Kollektivvertrag bei Übernahme eines neuen Betriebs innert sechs Monaten auf den neuen Betrieb übertragen wird — was zu einer lückenlosen Versicherungsdeckung trotz Betriebsaufgabe führt. Auch der Umstand, dass die Beklagte eine entsprechende BVB-Bestimmung aus der Ausgabe 2015 in die massgebende Ausgabe 2023 nicht überführt hat, stützt den Schluss, dass keine Leistungseinstellung bei Betriebsaufgabe gewollt war. Es erfolgt kein «Wechsel» des versicherten Risikos zur Betriebsaufgabe; leistungsbegründend bleibt die fortdauernde krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit.

Beweiswürdigung von Arztzeugnissen

Das Gericht hält fest, dass ärztliche Berichte und Arztzeugnisse nach der per 1. Januar 2025 in Kraft gesetzten Revision von Art. 177 ZPO als Urkunden im Sinne von Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO qualifizieren und grundsätzlich geeignet sind, eine Arbeitsunfähigkeit zu beweisen. Der Beweiswert bestimmt sich in freier Beweiswürdigung und kann erschüttert werden, wenn etwa die ausstellende Person den Patienten nicht untersucht hat oder widersprüchliches Verhalten vorliegt (BGer 4A_42/2026 vom 22. April 2026, E. 4.2.5). Im vorliegenden Fall war der Beweiswert der Arztzeugnisse jedoch nicht erschüttert.

Ergebnis

Der Kläger hat Anspruch auf Taggeldleistungen für den Zeitraum vom 17. Februar 2025 bis zum 26. Februar 2026. Die Beklagte hat bis zum 30. Juni 2025 bereits Fr. 20'654.40 (104 Taggelder à Fr. 198.60) geleistet. Für den Zeitraum vom 1. Juli 2025 bis zum 26. Februar 2026 sind 241 Taggelder à Fr. 198.60 geschuldet, was Fr. 47'862.60 ergibt (der Kläger hatte versehentlich 242 Tage berechnet — ein Rechenfehler, der korrigiert wurde). Die Widerklage auf Rückerstattung von Fr. 11'916.-- wird vollumfänglich abgewiesen. Die Parteientschädigung wird auf Fr. 8'002.75 inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer festgesetzt.

Einordnung in die Rechtsprechung

Bestätigung von BGE 145 V 215 im privaten Versicherungsvertragsrecht

Der Entscheid bestätigt die Tragweite der Praxisänderung in BGE 145 V 215 ausserhalb des Sozialversicherungsrechts: Wenn das Bundesgericht primäre Abhängigkeitssyndrome bereits im invalidenversicherungsrechtlichen Kontext als Krankheiten anerkennt, so gilt dies erst recht für den Krankheitsbegriff einer privaten Krankentaggeldversicherung, deren AVB auf den ATSG-Krankheitsbegriff verweist und keinen expliziten Leistungsausschluss für Suchterkrankungen vorsieht. Das Gericht zieht den Schluss, dass ein Versicherer, der Suchterkrankungen ausschliessen will, dies in den AVB klar regeln muss — ein analoger Rückgriff auf die (ehemalige) sozialversicherungsrechtliche Praxis ist bei Fehlen eines vertraglichen Ausschlusses unzulässig. Diese Argumentation ist dogmatisch konsistent und entspricht der vertragsautonomen Auslegung im VVG-Bereich.

Abgrenzung zur Rechtsprechung zur Nachleistungspflicht bei Betriebsaufgabe

Mit der klaren Abgrenzung zu BGer 4A_238/2019 präzisiert das Gericht, dass die Nachleistungspflicht nach Betriebsaufgabe eine Frage des individuellen Vertragswerks (AVB) ist, nicht eine Frage eines allgemeinen Grundsatzes. Wo die AVB — wie hier — eine Nachleistungsbestimmung nach Art. 16 Ziff. 5 AVB enthalten und keinen Ausschluss bei Betriebsaufgabe vorsehen, besteht die Leistungspflicht fort. Der Entscheid ist damit eine kantonale Bestätigung der vertragsbezogenen Einzelfallprüfung, wie sie das Bundesgericht in 4A_472/2018 (Krankentaggeldversicherung; Aufgabe des Betriebes) vorgenommen hat.

Beweislast und Substantiierung

Die Anwendung der beweisrechtlichen Grundsätze (Art. 8 ZGB, BGE 148 III 105; ordentliches Beweismass, BGer 4A_473/2022) auf die Rückwärtsversicherungseinwendung ist konsequent: Die beweisbelastete Versicherung muss den Zeitpunkt des Vertragsabschlusses und den Eintritt des Versicherungsfalls bei Vertragsabschluss substantiiert dartun und beweisen. Eine pauschale Behauptung, die Sucht sei «aktenkundig» vor Vertragsbeginn aufgetreten, genügt nicht — insbesondere wenn die Krankengeschichte aus den Akten nicht im Detail rekonstruierbar ist.

Weiterzug ans Bundesgericht

Ein Weiterzug des Entscheids ans Bundesgericht ist grundsätzlich möglich. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet als einzige kantonale Instanz (Art. 9 EG-ZPO i.V.m. Art. 7 ZPO); gegen sein Urteil steht der Weg der Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. BGG offen. Die Streitwertvoraussetzung von Fr. 15'000.-- gemäss Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG ist mit einem Streitwert von rund Fr. 60'000.-- (Klage- und Widerklagebetrag zusammengerechnet) deutlich erfüllt. In der OpenCaseLaw-Datenbank ist bisher kein Weiterzug verzeichnet. Die dreimonatige Beschwerdefrist (Art. 100 Abs. 1 BGG) lief ab dem 19. August 2026, dem Datum der mündlichen Verkündung bzw. der schriftlichen Eröffnung.

Fazit

Der Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen ist dogmatisch sauber begründet und in mehrfacher Hinsicht praxisrelevant: Er bestätigt die Wirkung der bundesgerichtlichen Praxisänderung in BGE 145 V 215 auch im privaten Krankentaggeldversicherungsrecht, präzisiert die vertragsautonome Auslegung von AVB hinsichtlich des Krankheitsbegriffs und der Nachleistungspflicht bei Betriebsaufgabe, und mahnt die Versicherer zur klaren vertraglichen Regelung von Leistungsausschlüssen. Die Versicherung kann sich nicht auf die ehemals restriktive sozialversicherungsrechtliche Praxis zu Suchterkrankungen berufen, wenn ihre eigenen AVB keinen entsprechenden Ausschluss enthalten. Der Fall illustriert zudem die Bedeutung einer sorgfältigen Substantiierung und Beweisführung für leistungsaufhebende Einwendungen — eine Lücke, die die Beklagte im vorliegenden Verfahren nicht zu schliessen vermochte.