8C_79/2026 — Aggravamento determinante in caso di plastica di sostituzione del LCA: quale assicuratore contro gli infortuni è competente?

Ambito giuridico: Assicurazione contro gli infortuni (nesso di causalità) · Istanza precedente: Tribunale superiore del Cantone dei Grigioni, camera di diritto della previdenza sociale · Composizione: IV Divisione di diritto pubblico, giudice federale Viscione (presidente), giudici federali Heine, Thurnherr Keller, cancelliera Polla · Esito del procedimento: Ricorso respinto

Executive Summary

• Punto centrale: Un'assicurata ha subito nel 1998 (Visana) e nel 2018 (ÖKK) ciascuno un infortunio sugli sci con lesione del LCA al ginocchio destro. Nel marzo 2022 sono ricomparsi disturbi al ginocchio. Era controverso quale dei due eventi infortunistici fosse causale per la ricaduta.
• Decisione: Il Tribunale federale conferma la valutazione dell'istanza precedente della perizia giudiziaria, secondo la quale l'infortunio del 13 marzo 2018 ha provocato un aggravamento determinante dello stato antecedente e i disturbi dal marzo 2022 sono riconducibili a tale evento come ricaduta. L'ÖKK rimane tenuta alle prestazioni.
• Importanza: La sentenza illustra la distinzione tra aggravamento temporaneo e aggravamento determinante in caso di insufficienza preesistente del LCA e conferma i principi relativi all'acquisizione di una perizia giudiziaria in presenza di carenze della perizia amministrativa. L'instabilità rotatoria e le lesioni concomitanti (rottura parziale del legamento collaterale mediale) sono riconosciute come indizi di un aggravamento determinante.

Fatto

A.________, nata nel 1979, ha subito il 31 gennaio 1998 sciando una rottura del legamento crociato anteriore (LCA) al ginocchio destro. Al momento di tale infortunio era assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso le Assicurazioni Visana AG (di seguito: Visana). La Visana ha riconosciuto il proprio obbligo di prestazione e ha sostenuto le spese di diversi interventi chirurgici (plastica del LCA il 12 marzo 1998, reinterventi nel 1998 e nel 1999) nonché di un intervento in occasione di una ricaduta nel 2008. La cura è stata conclusa alla fine del 2008.

Il 13 marzo 2018 A.________ è caduta nuovamente sciando e ha subito una rottura della plastica di sostituzione del LCA. Al momento di tale secondo infortunio era assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso le Assicurazioni malattia e infortuni ÖKK AG (di seguito: ÖKK). L'11 maggio 2018 la plastica di sostituzione del LCA è stata sostituita con una nuova plastica di sostituzione (tendine del tibiale posteriore), accompagnata da una meniscectomia parziale laterale. L'ÖKK aveva inizialmente rifiutato il proprio obbligo di prestazione, per poi riconoscerlo con decisione su opposizione del 10 maggio 2019.

Il 12 marzo 2022 A.________ ha avvertito un rumore secco nell'agganciare l'attacco dello sci e ha subito percepito instabilità nella gamba destra. Gli esami di imaging hanno mostrato alterazioni degenerative e cicatriziali post-operatorie, ma nessuna lesione traumatica recente. L'ÖKK ha negato il proprio obbligo di prestazione con decisione del 12 luglio 2022: non vi era né un infortunio nel senso della legge né una lesione fisica assimilabile a un infortunio, bensì una ricaduta relativa all'evento del 31 gennaio 1998. La Visana era competente.

In seguito l'ÖKK ha acquisito una perizia medico-assicurativa dal dr. med. D.________ (15 dicembre 2022, integrata il 24 maggio 2023). Questi è giunto alla conclusione che i disturbi dal marzo 2022 fossero con maggiore probabilità almeno in parte conseguenza dell'infortunio del 31 gennaio 1998, ma non di quello del 13 marzo 2018. La Visana e i suoi medici consulenti (dr. med. C.________, dr. med. E.________) hanno contestato tale valutazione. L'ÖKK ha mantenuto la propria posizione di rifiuto (decisione su opposizione del 19 settembre 2023).

La Visana ha presentato ricorso al Tribunale superiore del Cantone dei Grigioni. Questo ha acquisito una perizia giudiziaria dal dr. med. F.________ (25 giugno 2025), il quale ha affermato un aggravamento determinante conseguente all'infortunio del 13 marzo 2018. Con sentenza del 16 dicembre 2025 il Tribunale superiore ha annullato la decisione su opposizione dell'ÖKK e ha vincolato quest'ultima all'erogazione delle prestazioni. Contro di essa è diretto il ricorso dell'ÖKK in materia di diritto pubblico.

Considerandi

Situazione di diritto processuale

Il Tribunale federale esamina la questione alla luce degli art. 95 seg. LTF e applica il diritto d'ufficio (art. 106 cpv. 1 LTF), ma si limita di principio ai motivi addotti (consid. 1.1). Nel procedimento di ricorso concernente prestazioni pecuniarie dell'assicurazione contro gli infortuni il Tribunale federale non è vincolato all'accertamento dei fatti dell'istanza precedente (art. 97 cpv. 2 in relazione all'art. 105 cpv. 3 LTF; consid. 1.2).

È controverso se l'infortunio del 13 marzo 2018 abbia provocato un aggravamento determinante dello stato antecedente e se i disturbi lamentati dal marzo 2022 siano in relazione di causalità con tale evento nel senso di una ricaduta (consid. 2.1). Il Tribunale federale rinvia alla giurisprudenza consolidata sul nesso di causalità naturale (DTF 148 V 356 consid. 3; DTF 147 V 161 consid. 3.1 e 3.2), sulla sua decadenza al raggiungimento dello status quo sine vel ante (DTF 150 V 188 consid. 4.2) nonché sui casi di revisione di ricadute e conseguenze tardive (art. 11 OAINF; DTF 144 V 245 consid. 6.2; DTF 118 V 293 consid. 2c).

La disposizione determinante per l'obbligo di prestazione dell'assicuratore contro gli infortuni recita:

art. 6 LAINF (RS 832.20)Commento su glossagens.ch

«Per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia: a. fratture; b. lussazioni di articolazioni; c. lacerazioni del menisco; d. lacerazioni muscolari; e. stiramenti muscolari; f. lacerazioni dei tendini; g. lesioni dei legamenti; h. lesioni del timpano. L'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 10).»

L'obbligo di prestazione in caso di ricadute e conseguenze tardive è disciplinato dall'ordinanza:

art. 11 OAINF (RS 832.202)

«Le prestazioni assicurative sono accordate anche in caso di ricadute o conseguenze tardive, i beneficiari di rendite d'invalidità dovendo tuttavia soddisfare le condizioni previste all'articolo 21 della legge.»

Il Tribunale federale rileva inoltre che in caso di ricadute o conseguenze tardive conseguenti a plurimi infortuni assicurati l'assicuratore tenuto alle prestazioni per l'ultimo infortunio eroga le prestazioni di cura, i rimborsi delle spese e le indennità giornaliere (art. 100 cpv. 3 OAINF; consid. 2.2).

Ammissibilità della perizia giudiziaria

L'ÖKK ha censurato che l'istanza precedente non fosse autorizzata ad acquisire una perizia giudiziaria, poiché le perizie amministrative sono vincolanti anche per il giudice cantonale. Il Tribunale federale conferma il principio secondo cui devono sussistere indizi concreti contro l'affidabilità della perizia prima che venga ordinata una perizia giudiziaria, in caso contrario sorge il sospetto di un'illegittima seconda opinione («second opinion») (DTF 125 V 351 consid. 3b/bb; 8C_60/2023 consid. 6.1; consid. 5.1.1).

L'istanza precedente aveva tuttavia motivato diffusamente per quali ragioni non potesse utilizzare la perizia del dr. med. D.________ come base probatoria: la sua valutazione si fondava su una ricostruzione errata della dinamica dell'infortunio del 13 marzo 2018 (era partito da una distorsione del ginocchio senza caduta, mentre gli atti documentano delle cadute). Egli non aveva inserito nella sua valutazione la rottura parziale accertata del legamento collaterale mediale come lesione concomitante. Gli atti relativi all'evento del 13 marzo 2018 non gli erano neanche stati messi a disposizione. La sua valutazione sommaria di un mero aggravamento temporaneo non era fondata e contrastava con le valutazioni dei medici consulenti della Visana (consid. 5.1.2).

Il Tribunale federale conclude che l'istanza precedente aveva elementi sufficienti per non basarsi sulla perizia amministrativa e nominare essa stessa dei periti. La perizia giudiziaria del dr. med. F.________ non costituisce un'illegittima seconda opinione (consid. 5.1.2).

Valutazione della causalità e aggravamento determinante

Il nucleo della decisione concerne la forza probante della perizia giudiziaria e la distinzione tra aggravamento temporaneo e aggravamento determinante. L'ÖKK ha eccepito che il dr. med. F.________ aveva trascurato il fatto che la plastica di sostituzione del LCA al momento dell'infortunio del 13 marzo 2018 fosse già insufficiente, e che le sue ipotesi sulle forze agenti in tale infortunio fossero arbitrarie.

Il Tribunale federale ritiene tale censura infondata. Il perito giudiziario non aveva affatto ignorato l'insufficienza parziale della plastica di sostituzione del LCA, ma l'aveva inserita nella sua valutazione. Aveva spiegato che la plastica di sostituzione aveva subito una lesione strutturale nell'infortunio del 13 marzo 2018, sebbene non adempisse completamente la sua funzione a quel momento. L'imaging (RM del 4 febbraio 2008) e l'artroscopia (3 marzo 2008) non avevano in precedenza mostrato alcuna interruzione strutturale. Considerato che un cedimento della plastica del LCA dopo il primo anno post-operatorio può essere definito soltanto possibile, è verosimile che la plastica non si fosse rotta fino al 13 marzo 2018. L'esame RM del 19 marzo 2018 e l'artroscopia dell'11 maggio 2018 avevano ora evidenziato un'interruzione strutturale acuta (consid. 5.2).

Determinanti per l'affermazione di un aggravamento determinante sono molteplici fattori che il perito giudiziario ha esposto in modo coerente:

In primo luogo il dr. med. F.________ ha ritenuto verosimile che le forze insorte nell'infortunio del 13 marzo 2018 fossero idonee a far rompere anche un LCA sano. Lo ha motivato con i momenti torcenti agenti in una distorsione sugli sci e con il fatto che l'evento infortunistico aveva provocato una rottura parziale del legamento collaterale mediale e dell'ancoraggio meniscale mediale — una lesione che si riscontra frequentemente in combinazione con rotture primarie del LCA (consid. 5.2).

In secondo luogo la rottura ha comportato una destabilizzazione aggiuntiva del ginocchio. Il medico esaminante dr. med. H.________ aveva descritto in occasione della prima consulazione un «ginocchio molto instabile alla rotazione» (traduzione libera) — un'instabilità nettamente maggiore del test del «pivot shift» positivo documentato il 3 marzo 2008. La destabilizzazione aggiuntiva non ha potuto essere completamente eliminata con l'intervento dell'11 maggio 2018. L'assicurata non è più stata in seguito priva di disturbi e dal punto di vista sportivo era nettamente limitata per il dolore (consid. 5.2).

Il Tribunale federale conclude che le conclusioni della perizia giudiziaria sono state esposte in modo diffuso e comprensibile e che nessun aspetto importante è rimasto non considerato. L'istanza precedente non ha violato il diritto federale attribuendo forza probante alla perizia giudiziaria. Rimane ferma l'obbligo dell'ÖKK, stabilito dall'istanza precedente, di erogare le prestazioni di legge per i disturbi esistenti dal marzo 2022 come ricaduta conseguente all'evento infortunistico del 13 marzo 2018 (consid. 5.2).

Inquadramento nella giurisprudenza

La sentenza si colloca nella giurisprudenza consolidata del Tribunale federale sull'obbligo di prestazione in caso di ricadute e conseguenze tardive (art. 11 OAINF; DTF 118 V 293; DTF 144 V 245) e sul nesso di causalità naturale nell'assicurazione contro gli infortuni (DTF 148 V 356). Conferma e precisa diversi principi.

Aggravamento determinante in caso di insufficienza preesistente del LCA. Il Tribunale federale ha coniato il concetto di aggravamento determinante nella 8C_781/2017 consid. 5.1: qualora un infortunio provochi un'alterazione duratura del decorso di un morbo preesistente, tale che lo stato non corrisponde più a quello che si sarebbe avuto senza l'infortunio, si tratta di un aggravamento determinante e non di un mero aggravamento temporaneo (cfr. anche 8C_7/2022 del 22 aprile 2022 consid. 5.1). La presente sentenza conferma questa linea di principio e la applica alla concreta situazione di una plastica di sostituzione del LCA già parzialmente insufficiente. In tale applicazione lo standard non viene abbassato: anche una plastica di sostituzione pregiudicata può essere aggravata in modo determinante da un trauma adeguato, a condizione che il trauma sviluppi forze che avrebbero potuto danneggiare anche un legamento crociato sano. Questa differenziazione concorda con la distinzione tra aggravamento temporaneo e aggravamento determinante esposta nel commento all'art. 6 LAINF su glossagens.ch (sezione M, N. 61): l'aggravamento temporaneo rende sintomatico per un tempo limitato uno stato antecedente finora muto, mentre l'aggravamento determinante modifica duraturamente il decorso. Il perito giudiziario ha compiuto esattamente questa distinzione sulla base del reperto strutturale (interruzione acuta della plastica di sostituzione, lesioni concomitanti, instabilità rotatoria duraturamente aumentata) — un approccio metodologico che corrisponde al commento, secondo cui la distinzione deve essere decisa sulla base del reperto strutturale e non della descrizione dei disturbi.

Lesioni concomitanti come indizio della gravità del trauma. Il fatto che il perito giudiziario abbia utilizzato la rottura parziale del legamento collaterale mediale e dell'ancoraggio meniscale mediale come prova che le forze agenti nell'infortunio fossero pericolose anche per un LCA sano è in linea con la logica biomeccanica applicata dal Tribunale federale nella 8C_12/2019 consid. 3. L'istanza precedente aveva giustamente censurato che il dr. med. D.________ aveva trascurato tale circostanza. Tale valutazione corrisponde al principio esposto nel commento all'art. 4 LPGA su glossagens.ch, secondo cui nella valutazione della causalità deve essere considerata la totalità dei reperti oggettivi — comprese le lesioni concomitanti.

Acquisizione della perizia giudiziaria. La sentenza conferma la giurisprudenza consolidata secondo cui una perizia giudiziaria è ammissibile quando indizi concreti parlano contro l'affidabilità di una perizia amministrativa (DTF 125 V 351 consid. 3b/bb; 8C_60/2023 consid. 6.1). L'istanza precedente aveva giustamente ritenuto non probante la perizia del dr. med. D.________ perché si fondava su una ricostruzione errata e non aveva considerato reperti essenziali (rottura parziale del legamento collaterale mediale). Ciò concorda con i principi applicati dal Tribunale federale nella 8C_27/2025 e nella 8C_143/2024: qualora sussiscano «anche solo lievi dubbi» sull'affidabilità e la coerenza degli accertamenti medici interni all'assicurazione, vanno effettuati accertamenti supplementari (DTF 145 V 97 consid. 8.5; 139 V 225 consid. 5.2). Nel caso di specie le carenze riguardavano non un medico consulente, bensì una perizia amministrativa formale ai sensi dell'art. 44 LPGA — i requisiti di motivazione per giustificarne lo scostamento sono tuttavia ugualmente elevati. Il Tribunale federale riconosce che l'istanza precedente si è prima confrontata con i referti medici agli atti e ha motivato per quali ragioni non potesse basarsi sulla perizia amministrativa (consid. 5.1.1–5.1.2).

Confine con la 8C_622/2025. Nella 8C_622/2025 il Tribunale federale ha escluso una ricaduta in caso di malattia di Lyme borreliosica con un intervallo asintomatico di quattro anni, poiché una ricaduta dopo un intervallo pluriennale asintomatico non rientra nella patofisiologia della malattia. Nel caso di specie l'intervallo tra l'infortunio del 13 marzo 2018 e la ricomparsa dei disturbi nel marzo 2022 era parimenti di quattro anni — tuttavia l'assicurata dopo l'intervento chirurgico dell'11 maggio 2018 non era mai più stata priva di disturbi. La lesione strutturale causata dall'infortunio e l'instabilità rotatoria duraturamente aumentata formavano un correlato oggettivo che faceva apparire verosimile il nesso di causalità anche al di là del decorso del tempo. La sentenza precisa così che il decorso del tempo incide come criterio di rafforzamento probatorio (cfr. 8C_61/2016 consid. 3.2; 8C_331/2015 consid. 2.2.2), ma può essere compensato da reperti strutturali oggettivi che provano un aggravamento determinante.

Rapporto con la pagina tematica. La sistematica dell'assicurazione contro gli infortuni esposta su glossagens.ch suddivide l'esame della causalità in nesso di causalità naturale e adeguato (sezioni #natuerliche-kausalitaet, #adaequate-kausalitaet) e la chiusura del caso al raggiungimento dello status quo sine vel ante (sezione #fallabschluss). La presente sentenza concerne l'interfaccia tra causalità naturale (ricaduta dopo aggravamento determinante) e status quo sine: l'infortunio del 13 marzo 2018 ha modificato duraturamente lo stato, così che lo status quo sine (lo stato che si sarebbe sviluppato senza tale infortunio) non è mai stato raggiunto. L'instabilità rotatoria come correlato oggettivo dell'aggravamento determinante impedisce proprio la decadenza della causalità che il Tribunale federale ha formulato in DTF 150 V 188 consid. 4.2 come presupposto per la sospensione delle prestazioni. La sentenza conferma così la linea giurisprudenziale esposta sulla pagina tematica, secondo cui l'assicuratore sopporta l'onere della prova per il raggiungimento dello status quo sine — onere che nel caso di specie non è stato assolto dall'ÖKK.

Conclusione

Il Tribunale federale respinge il ricorso dell'ÖKK. L'istanza precedente non ha violato il diritto federale attribuendo forza probante alla perizia giudiziaria del dr. med. F.________ e obbligando l'ÖKK all'erogazione delle prestazioni per i disturbi al ginocchio esistenti dal marzo 2022. L'infortunio del 13 marzo 2018 ha provocato un aggravamento determinante nonostante l'insufficienza parziale già esistente della plastica di sostituzione del LCA, poiché le forze agenti nella caduta — provate dalle lesioni concomitanti e dalla rottura strutturale acuta — avrebbero potuto danneggiare anche un legamento crociato sano e la conseguente instabilità rotatoria duraturamente aumentata non è mai stata completamente risolta. Le spese giudiziarie di fr. 3'000.– sono poste a carico dell'ÖKK (art. 66 cpv. 1 LTF); poiché si fronteggiano due assicuratori, si applica l'ambito ordinario ai sensi dell'art. 65 cpv. 3 LTF. Alla Visana, vittoriosa, in qualità di organizzazione incaricata di compiti di diritto pubblico non spetta alcuna indennità di parte (art. 68 cpv. 3 LTF).