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Gerne fasse ich das vorliegende Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts 4A_175/2025 vom 27. November 2025 detailliert zusammen.

Detaillierte Zusammenfassung des Urteils des Schweizerischen Bundesgerichts 4A_175/2025 vom 27. November 2025

1. Einleitung und Parteien

Das vorliegende Urteil des Bundesgerichts betrifft eine Beschwerde in Zivilsachen gegen ein Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt. Streitgegenstand ist der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Krankentaggeldversicherung. Beschwerdeführerin ist die A._ AG (die Versicherung), Beschwerdegegner ist B._ (der Verunfallte/Versicherte).

2. Sachverhalt (massgebliche Fakten)

Der Versicherte erlitt am 25. Januar 2021 einen Unfall. Nach anfänglichen Taggeldleistungen stellte die SUVA ihre Leistungen per 6. Juni 2021 ein, da die Beschwerden der rechten Schulter nicht mehr unfallbedingt seien. Die Arbeitgeberin meldete den Versicherten daraufhin bei der A.__ AG (Krankentaggeldversicherung) als krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Die Versicherung anerkannte die Leistungspflicht und erbrachte Taggeldleistungen.

Im November 2021 meldete sich der Versicherte bei der IV-Stelle Basel-Stadt an. Der Rechtsdienst der IV (RAD) äusserte sich in der Folge mehrfach zum Dossier (23. November 2021, 3. März 2022, 20. Juni 2022). Anfänglich verneinte der RAD einen dauerhaft relevanten Gesundheitsschaden und erachtete eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit als nicht plausibel. Er wies jedoch bereits am 3. März 2022 auf die Möglichkeit einer bidisziplinären Begutachtung hin und empfahl am 20. Juni 2022, nach Kenntnisnahme neuer psychiatrischer Diagnosen, die Einholung eines polydisziplinären Gutachtens.

Parallel dazu stellten behandelnde Ärzte verschiedene Diagnosen: Die Klinik F._ berichtete im Januar 2022 über persistierende Schulter-, Kopf- und lumbale Beschwerden und empfahl eine Schmerzkomplexbehandlung. Nach einem stationären Aufenthalt in der Klinik F._ (Februar/März 2022) wurden eine traumatisch bedingte Periarthropathia humeroscapularis, eine Aktivierung einer AC-Gelenksarthrose, eine Bursitis sowie eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) und Verdacht auf Anpassungsstörung diagnostiziert. Dr. med. D.__, behandelnder Psychiater, attestierte ab 4. Januar 2022 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode (F32.10), später eine Chronifizierung der Depression und eine schwere posttraumatische Belastungsstörung in der Kindheit (F43.1).

Die Versicherung stellte die Taggeldzahlungen per 15. April 2022 ein, gestützt auf den ursprünglichen negativen Vorbescheid der IV-Stelle vom 7. März 2022 (basierend auf der RAD-Stellungnahme vom 3. März 2022). Sie lehnte die Wiederaufnahme der Zahlungen ab und erklärte, den Entscheid der IV abwarten zu wollen.

Ein von der IV-Stelle in Auftrag gegebenes interdisziplinäres Gutachten vom 21. Dezember 2023 diagnostizierte u.a. persistierende periarthropathische Schulterbeschwerden, eine leichte depressive Episode (F33.0) und eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren. Objektiv seien jedoch keine Schonungszeichen oder funktionellen Behinderungen feststellbar. Psychiatrisch würden die Kriterien einer leichten depressiven Episode nur knapp erfüllt; es werde eine psychogene Schmerzfehlverarbeitung angenommen ohne wesentliche Beeinträchtigungen, die das aktuelle Arbeitspensum von 10% erklären würden. Das Gutachten attestierte dem Versicherten ab Mai 2021 eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit.

3. Urteil der Vorinstanz (Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt)

Das Sozialversicherungsgericht verpflichtete die Versicherung zur Zahlung von Krankentaggeldern im Umfang von Fr. 59'572.62. Es erachtete eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Versicherten im Zeitraum vom 16. April 2022 bis 6. Juni 2023 als erwiesen.

Massgebende Punkte der Begründung:

• Beweis der Arbeitsunfähigkeit: Die Vorinstanz stützte sich auf die zahlreichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärzte, insbesondere die Berichte von Dr. med. D._ (Psychiater) vom 30. Mai 2022, 13. Juni 2022 und 13. Februar 2023, die eine volle Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestierten. Auch somatische Berichte der Klinik F._ unterstützten dies.
• Fehlerhaftes Vorgehen der Versicherung: Die Vorinstanz kritisierte die Leistungseinstellung der Versicherung.
  • Die ursprüngliche Einstellung per 15. April 2022 sei fragwürdig gewesen, da sie sich auf einen RAD-Bericht vom 3. März 2022 stützte, obwohl die Klinik F.__ am 15. März 2022 eine chronische Schmerzstörung und psychische Faktoren diagnostiziert hatte und der RAD selbst eine Begutachtung in Erwägung gezogen hatte.
  • Spätestens nach dem Bericht von Dr. D.__ vom 30. Mai 2022 (mit neuen psychiatrischen Diagnosen) und der RAD-Stellungnahme vom 20. Juni 2022 (Empfehlung einer polydisziplinären Begutachtung) seien die früheren RAD-Einschätzungen als überholt zu betrachten gewesen. Die Versicherung hätte zu diesem Zeitpunkt die Taggeldzahlungen rückwirkend wieder aufnehmen oder eigene (echtzeitliche) vertrauensärztliche Abklärungen treffen müssen, um den Beweisen des Versicherten entgegenzutreten. Ihre damalige Entscheidbasis sei dahingefallen.
• Unerheblichkeit späterer Gutachten für den Echtzeit-Beweis:
  • Die im Klageverfahren eingeholten Aktengutachten der Versicherung (Vertrauenschirurg, Vertrauenspsychiaterin vom Januar 2024) vermöchten das Beweisergebnis nicht zu ändern. Der Vertrauenschirurgs habe ohne Begründung die Arbeitsunfähigkeit als rein subjektiv bezeichnet, entgegen dokumentierter Bewegungseinschränkungen und Schmerzangaben, und habe RAD-Stellungnahmen referenziert, ohne den Versicherten persönlich zu untersuchen. Die Vertrauenspsychiaterin habe sich auf nicht eingehaltene Behandlungsempfehlungen berufen, obwohl die Versicherung selbst zeitnah eigene Abklärungen hätte treffen müssen.
  • Das interdisziplinäre IV-Gutachten vom 21. Dezember 2023 sei als Fremdgutachten einzustufen. Die Vorinstanz hob hervor, dass rückwirkende Umdeutungen an sich vertretbarer, echtzeitlicher Einschätzungen unter Umständen nicht zulässig seien. Zudem lägen der Sozial- und der Privatversicherung unterschiedliche Krankheitsmodelle zugrunde: das Taggeldsystem folge dem bio-psycho-sozialen Modell, die IV dem bio-psychischen Modell, das soziale Faktoren ausklammere. Die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in einem IV- oder UV-Gutachten unterliege einem strengerem Massstab als im Krankentaggeldverfahren.

4. Erwägungen des Bundesgerichts

Das Bundesgericht bestätigte das Urteil der Vorinstanz und wies die Beschwerde der Versicherung ab.

4.1. Beweiswürdigung und Prozessökonomie: Das Bundesgericht wies die Rüge der Beschwerdeführerin zurück, die Vorinstanz habe die Beweismittel "situativ und beweislastbezogen" anstatt im Rahmen einer Gesamtwürdigung gewürdigt. Es stellte klar, dass die Aufteilung in Haupt- und Gegenbeweis ein Ausdruck der Prozessökonomie sei. Eine Gesamtwürdigung sämtlicher Beweismittel erfolge im Rahmen des Gegenbeweises. Die Beschwerdeführerin habe mit ihrer Rüge primär ihre abweichende Einschätzung des Beweisergebnisses zum Ausdruck gebracht, nicht aber eine Rechtsverletzung der Beweiswürdigungsmethode. Das Bundesgericht erinnerte zudem daran, dass ärztliche Berichte, die Tatsachen über durchgeführte Behandlungen enthalten, nicht einfach als blosse Parteibehauptungen (im Sinne der alten Fassung von Art. 177 ZPO) gelten.

4.2. Vorprozessuale Abklärungspflichten des Versicherers und Treu und Glauben (Art. 38, 39, 41 VVG): Ein zentraler Punkt der bundesgerichtlichen Argumentation betraf die vorprozessualen Abklärungspflichten der Versicherung. Das Bundesgericht hielt fest, dass diese Pflichten sich nicht aus dem Prozessrecht, sondern aus dem Wesen jeder Versicherung und dem materiellen Bundesrecht (VVG) ergeben. * Kooperationsprinzip: Art. 39 VVG verlange einen kooperativen Informationsaustausch zwischen Versicherer und Anspruchsberechtigtem. Das Wissen, was zur Schadenregulierung notwendig ist, liege beim Versicherungsunternehmen, das daher die Initiative zur Informationsbeschaffung ergreifen muss. * Zeitliche Dimension bei Taggeldversicherungen: Die Taggeldversicherung dient als gleichwertiger Lohnersatz (Art. 324a Abs. 4 OR) und ersetzt laufendes Einkommen. Die Leistungen hängen vom Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit ab und können sich je nach Verlauf der gesundheitlichen Beeinträchtigung ändern (BGE 139 III 263 E. 2.5, 418 E. 3.2). Daher sei die Beweiswürdigung eine "rollende und echtzeitliche Angelegenheit". Ein höheres Bedürfnis nach schneller Abklärung bestehe als im IV-Bereich (wo es um voraussichtlich bleibende oder länger dauernde Erwerbsunfähigkeit geht, Art. 8 ATSG). * Verstoss gegen Treu und Glauben: Das Bundesgericht führte aus, dass es gegen Treu und Glauben verstossen kann, wenn eine Versicherung Ansprüche ohne die nötigen Abklärungen abweist und den Versicherten direkt in einen Prozess zwingt, wo ihn die volle Beweislast trifft. Das Abwarten eines IV-Gutachtens durch die Taggeldversicherung sei nicht in jedem Fall geschützt, insbesondere wenn die IV-Abklärungen zu lange dauern oder die Situation eine zeitnahe Reaktion erfordert. Die Versicherung hätte (spätestens) nach den neuen psychiatrischen Diagnosen von Dr. D.__ und der RAD-Empfehlung zur polydisziplinären Begutachtung Taggeldzahlungen wieder aufnehmen oder eigene, zeitnahe Abklärungen veranlassen müssen.

4.3. Übertragbarkeit von IV-Gutachten auf Krankentaggeldverfahren: Das Bundesgericht bestätigte die Argumentation der Vorinstanz bezüglich der begrenzten Übertragbarkeit von IV-Gutachten auf Krankentaggeldverfahren: * Unterschiedliche Krankheitsmodelle: Die IV wende ein bio-psychisches Krankheitsmodell an, das soziale Faktoren von der Leistungspflicht ausklammere, während die Krankentaggeldversicherung einem bio-psycho-sozialen Modell folge, das alle Lebensumstände erfasse. * Unterschiedliche Massstäbe: Die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in einem IV-Gutachten unterliege einem strengeren Massstab als in einem Krankentaggeldverfahren. * Problematik retrospektiver Beurteilungen: Es sei nicht klar, ob das interdisziplinäre IV-Gutachten die Arbeitsfähigkeit für den fraglichen Zeitraum zuverlässig beurteilen konnte und ob es vorübergehende Beeinträchtigungen, die für Taggeld relevant sind, ausreichend berücksichtigte. Das Gutachten selbst sprach nur von "keine Diagnosen, die eine dauernde Arbeitsunfähigkeit begründen würden", was temporäre Einschränkungen offenlässt. Die Beschwerdeführerin habe nicht hinreichend dargelegt, dass das IV-Gutachten die echtzeitlichen Einschätzungen der behandelnden Ärzte widerlegt, welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hatten.

4.4. Keine hinreichende Begründung der Willkürrüge: Die Beschwerdeführerin konnte die Sachverhaltsfeststellung und Beweiswürdigung der Vorinstanz nicht hinreichend im Sinne einer Willkürrüge (Art. 9 BV) anfechten. Ihre Argumente, wie die nachträglich eingeholten Aktengutachten oder die AVB-Definition der Arbeitsunfähigkeit nach über einem Jahr (die eine "Annäherung" an Art. 7 Abs. 2 ATSG darstelle), wurden vom Bundesgericht als ungenügend erachtet, um Willkür aufzuzeigen. Insbesondere habe die Beschwerdeführerin nicht dargelegt, dass den Unterschieden zwischen IV- und KTG-Krankheitsmodellen im konkreten Fall keine Bedeutung zukomme, noch wie ihre AVB-Definition im tatsächlichen Fall anzuwenden sei.

5. Schlussfolgerung

Die Beschwerde wurde abgewiesen, soweit darauf eingetreten wurde. Die Gerichtskosten wurden der Beschwerdeführerin auferlegt, und sie wurde zur Entschädigung des Beschwerdegegners verpflichtet.

Zusammenfassende wesentliche Punkte:

1. Vorprozessuale Abklärungspflicht des Versicherers: Im Kontext der Krankentaggeldversicherung ist der Versicherer gemäss VVG (Art. 38, 39, 41) verpflichtet, zeitnah und in Kooperation mit dem Versicherten den Eintritt und Umfang des versicherten Ereignisses abzuklären. Ein Abwarten von IV-Abklärungen oder das Abweisen von Ansprüchen ohne eigene, zeitnahe Prüfungen kann einen Verstoss gegen Treu und Glauben darstellen.
2. Echtzeit- vs. Retrospektive Beurteilung: Bei Krankentaggeldern ist die "rollierende" bzw. "echtzeitliche" Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit massgeblich. Spätere Gutachten, insbesondere aus anderen Versicherungszweigen, können echtzeitliche und gut begründete Arztberichte nicht ohne weiteres umstossen, besonders wenn sie retrospektiv und mit anderen Beurteilungskriterien erstellt wurden.
3. Unterschiedliche Krankheitsmodelle und Massstäbe: Für die Krankentaggeldversicherung gilt ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell mit weniger strengen Massstäben als für die Invalidenversicherung (bio-psychisches Modell), die zudem primär dauerhafte oder länger dauernde Erwerbsunfähigkeit berücksichtigt. Dies begrenzt die Übertragbarkeit von IV-Gutachten auf Krankentaggeldverfahren.
4. Anforderungen an die Beweiswürdigung: Die Anfechtung einer gerichtlichen Beweiswürdigung vor Bundesgericht erfordert eine detaillierte und substanziierte Willkürrüge, die konkret aufzeigt, dass die vorinstanzliche Würdigung offensichtlich unhaltbar ist. Eine blosse Wiedergabe eigener Sachverhaltsdarstellungen oder Gutachten genügt nicht.