Zusammenfassung von BGer-Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025

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Zusammenfassung des Bundesgerichtsurteils 9C_199/2022 Sachverhalt:

Dr. med. A._, ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wurde von verschiedenen Krankenversicherern, die durch den Verband Santésuisse vertreten sind, wegen unwirtschaftlicher Behandlung verklagt. Die Kläger forderten die Rückerstattung von 148'024 bis 219'375 CHF für das Jahr 2019 aufgrund angeblich überhöhter Behandlungskosten. Das Schiedsgericht des Kantons Bern entschied am 9. März 2022, dass A._ insgesamt 156'455.75 CHF zurückerstatten muss.

A.__ erhob Beschwerde beim Bundesgericht mit dem Antrag, das Urteil des Schiedsgerichts aufzuheben.

Erwägungen:

  1. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Das Bundesgericht bestätigte, dass die Behandlungsweise eines Arztes den Vorgaben der Wirtschaftlichkeit gemäß dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) entsprechen muss. Unnötige Behandlungen sind als unwirtschaftlich zu bewerten.

  2. Methodik: Die Verwendung der Screening-Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung wird als korrekte Vorgehensweise anerkannt. Dabei wird ein Regressionsindex erstellt, der die einzelnen Behandlungskosten mit einer Vergleichsgruppe von Ärzten in ähnlichen Fachrichtungen vergleicht.

  3. Toleranzmarge: Streit bestand über die Toleranzmarge, die zwischen 20 und 30 Punkten liegen sollte. Das Bundesgericht entschied, dass der Toleranzabzug bei 20 Punkten bleiben sollte, um dem individuellen Praxisstil Rechnung zu tragen.

  4. Einzelfallprüfung: Es wurde festgestellt, dass das Schiedsgericht in seiner Entscheidung die Praxisbesonderheiten von A.__, insbesondere im Hinblick auf spezielle Patientengruppen (z.B. hohe Anteile an psychisch kranken Patienten), nicht ausreichend berücksichtigt hatte. Eine Einzelfallprüfung, die solche Besonderheiten analysiert, ist notwendig, um eine gerechte Bewertung der Wirtschaftlichkeit vorzunehmen.

  5. Rückforderung: Die Rückforderung soll ausschließlich auf der Basis der direkten Kosten erfolgen. Die Vorinstanz hatte diese Bestimmungen nicht ausreichend angewendet und nur die direkten Arztkosten zur Berechnung der Rückforderung herangezogen.

Ergebnis:

Das Bundesgericht hob das Urteil des Schiedsgerichts auf und wies die Sache zur Neubeurteilung zurück. Dem Beschwerdeführer wurden die Gerichtskosten auferlegt, und die Beschwerdegegner müssen ihm eine Entschädigung zahlen. Die Entscheidung macht deutlich, dass eine fundierte Prüfung der individuellen Praxisumstände und Kostenstrukturen erforderlich ist, um Rückforderungen gerechtfertigt zu beurteilen.