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Zusammenfassung des Bundesgerichtsurteils 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024
Sachverhalt: Die Beschwerdeführerin A._ war obligatorisch krankenpflegeversichert bei der Helsana Versicherungen AG. Im Zusammenhang mit einem gewünschten bariatrischen Eingriff beauftragte Helsana die Psychiaterin Dr. B._ mit einem Gutachten, das besagte, dass A._ an mehreren psychischen Störungen leidet und eine koordinierte Behandlung in einer polydisziplinären Institution erforderlich sei. Helsana entschied daraufhin, ab dem 30. April 2023 lediglich die Kosten für Behandlungen zu übernehmen, die von einem zuvor genehmigten Gatekeeper erbracht oder veranlasst wurden. In der Einsprache gegen diese Entscheidung wurde A._ abgewiesen. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau gab der Beschwerde teilweise statt, indem es den Rahmen für die Kostenübernahme präzisierte.
Erwägungen des Bundesgerichts: Das Bundesgericht prüfte, ob die Vorinstanz in ihrer Entscheidung gegen Bundesrecht verstoßen hat, insbesondere hinsichtlich der Anwendbarkeit der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit) gem. KVG (Krankenversicherungsgesetz).
Kriterien für Leistungen: Es wurde betont, dass Behandlungen den Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen müssen. Der Krankenversicherer hat das Recht, die Kostenübernahme für unnötige oder unwirtschaftliche Maßnahmen zu verweigern.
Gatekeeper-Modell: Das Gericht stellte fest, dass die Unterstützung durch einen Gatekeeper zur Verbesserung der Behandlungseffektivität und -effizienz notwendig sein kann, insbesondere aufgrund der komplexen psychischen Erkrankungen der Beschwerdeführerin. Die Entscheidung, nur von einem Gatekeeper genehmigte Behandlungen zu übernehmen, wurde als zulässig erachtet.
Eingriff in Grundrechte: A.__ argumentierte, dass die Regelung einen unrechtmäßigen Eingriff in ihre Grundrechte darstelle. Das Gericht entschied jedoch, dass die Maßnahmen im Interesse der Beschwerdeführerin seien, da sie vor medizinisch unnötigen Behandlungen schützten.
Rechtsgrundlage und Fortführung: Das Gericht stellte fest, dass die Anordnung der Helsana eine gesetzliche Grundlage hat und dass die Kriterien der OKP (obligatorische Krankenpflegeversicherung) eingehalten werden müssen.
Entscheidung: Die Beschwerde wurde abgewiesen. Die Gerichtskosten wurden der Beschwerdeführerin auferlegt, während die Helsana keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hatte.
Das Urteil wurde schriftlich allen Parteien und dem zuständigen Gericht mitgeteilt.